Zapytanie o ubezpieczenie samochodu



Dokładne wypełnienie poniższych rubryk umożliwi wycenę Państwa ubezpieczenia.
Wszystkie dodatkowe zapytania prosimy kierować do Agencji Ubezpieczeniowej BABEL
tel. 12 415-03-15, 602-717-132.

Dane kontaktowe
Imię i nazwisko *

Adres pocztowy *


Adres e-mail * lub telefon poniżej


Numer telefonu 1 * lub e-mail powyżej
  w godzinach    -  
Numer telefonu 2
  w godzinach    -  

Dane samochodu
Marka *

Typ/Model *
Typ nadwozia

Numer nadwozia (VIN) ważne
Rok produkcji *
Pojemność silnika *
Wersja wyposażenia
Moc silnika
Rodzaj paliwa
Liczba miejsc
Data pierwszej rejestracji
Aktualny przebieg

Pojazd zakupiony w kraju

Pojazd sprowadzony z zagranicy

Pojazd wykorzystywany do działalności gospodarczej

Planowany roczny przebieg pojazdu
Rok nabycia pojazdu
 
Dane dotyczące właściciela samochodu
kod pocztowy adresu zameldowania
kod pocztowy adresu zamieszkania
data urodzenia
data uzyskania prawa jazdy
 
Dane dotyczące użytkowników pojazdu
Czy pojazd będzie użytkowany przez osobę do 26 roku życia lub osobę posiadającą prawo jazdy krócej niż 2 lata
czy będzie inny użytkownik tego pojazdu
 
Dane dotyczące poprzedniego ubezpieczenia
Nazwa dotychczasowej firmy ubezpieczeniowej
Zniżka z ostaniej polisy
Ilość szkód w ostatnim roku
Ilość szkód w ostatnich pięciu latach
 
 
Dane dodatkowe
Najdłuższy okres użytkowania jednego pojazdu w latach
Miejsce parkowania pojazdu
stan cywilny właściciela
Zawód
Informacja czy właściciel posiada dzieci, jeśli tak to jakim wieku
Czy lub jak długo będzie użytkowany za granicą w najbliższym roku
 
Dodatkowe informacje


* Pole obowiązkowe  

 

Serwis dla Ciebie789101112favos